【一般资料】患者****，男，60岁，务农。

【主诉】鼻衄三天入院。

【病史】患者三天前无明显诱因出现左侧鼻腔少量出血，危鲜红色，能自止，患者未予重视。昨至********门诊查血常规示血小板2×109/L，白细胞3.13×109/L。今晨右侧鼻腔有少量鲜血，自止。今为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无呕血黑便，无头昏头痛，无肉眼血尿。食纳睡眠可。

【既往史】有肺结核病史一年，正规抗结核治疗八月。（期间因粒细胞减少而终止治疗），否认输血及药物过敏史。自述有类风湿性关节炎病史三年余，未正规治疗。（此次入院未有证实）

【体格检查】 T 36.2℃　　P 75次/分　　R 18 次/分　　BP 135/78mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。四肢散在针尖样暗红色瘀点，左肘部见两枚钱币大小瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干啰音、湿啰音。心率75次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及肝肋下无触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛 移动性浊音。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。双手皮肤发紫，部分皮损已结痂，无渗液。双手近端指间关节肿胀，无压痛，皮温低。实验室和器械检查： 2011年3月10日 临检检验报告：白细胞总数 5.19 *10^9/L ，血红蛋白 99.6 g/L ↓，血小板计数 1 *10^9/L ↓。

【初步诊断】 1.血小板减少待查：免疫性血小板减少症？2.类风湿关节炎？

【入院后查体】检验时间 临检检验报告：白细胞总数 3.50 *10^9/L ↓，中性粒细胞比率 33.1 % ↓，单核细胞比率 43.7 % ↑，中性粒细胞计数 1.2 *10^9/L ↓，淋巴细胞计数 0.8 *10^9/L ↓，单核细胞数 1.5 *10^9/L ↑，嗜酸性粒细胞计数 0.0 *10^9/L ↓，红细胞计数 3.10 *10^12/L ↓，红细胞压积 0.29 单位 ↓，血红蛋白 101.0 g/L ↓，血小板计数 2 *10^9/L ↓，Rh血型 阳性 单位 P。2011年3月9日 生化检验报告：直接胆红素 6.2 umol/L ↑，白蛋白 30.9 g/L ↓，白球比 0.80 单位 ↓，谷丙/谷草 0.70 单位 ↓，胱抑素C 1.27 mg/L ↑，氯 108.2 mmol/L ↑，磷 0.72 mmol/L ↓，胆固醇 3.61 mmol/L ↓，低密度脂蛋白胆固醇 1.87 mmol/L ↓，载脂蛋白A1 0.96 g/L ↓。 2011年3月9日 临检检验报告：血沉 81 mm/H ↑。2011年3月9日 免疫检验报告：α1微球蛋白 23.10 mg/L ↑，β2微球蛋白 2.440 mg/L ↑。2011年3月9日 免疫检验报告：免疫球蛋白G 30.80 g/L ↑，抗链球菌溶血素“O” 210 IU/ml ↑，C-反应蛋白 32.20 mg/L ↑，补体3 0.75 g/L ↓。ANA谱阴性，抗CCP阴性，胸片：1.两上肺斑片状阴影 2.左肺门影偏大，

【治疗】患者予丙球5支12.5mg冲击三天、巨核粒、输血小板共4个单位，升血小板后，复查后反而降低，，反复查血常规血小板一直为1 *10^9/L ↓。中性粒细胞比率 33.4 % ↓，淋巴细胞比率 44.0 % ↑，单核细胞比率 16.4 % ↑，嗜碱性粒细胞比率 5.9 % ↑，中性粒细胞计数 1.6 *10^9/L ↓，嗜酸性粒细胞计数 0.0 *10^9/L ↓，嗜碱性粒细胞计数 0.29 *10^9/L ↑，红细胞计数 2.78 *10^12/L ↓，红细胞压积 0.26 单位 ↓，血红蛋白 91.1 g/L ↓，血小板计数 1 *10^9/L ↓。 行骨穿提示：血小板减少（巨核细胞全片23只） 粒细左移

【诊断】 1.免疫性血小板减少 2 肺结核

【现用药】现在用药主要用巨和粒，申请血小板，患者无出血点、瘀斑、瘀点，自发出血！ PLT 一千 指：1 *10^9/L

【讨论】诊断鉴别诊断？下一步诊疗？