阜阳市第二人民医院血行播散性结核病病例讨论一例

【分析讨论】发热和盗汗提示有炎性疾病或恶性肿瘤的可能，短期内体重明显下降符合消耗性疾病的特点，腹痛的部位和特点提示肝胆系统疾病可能性较大。慢性病毒性肝炎可表现为乏力、纳差和体重下降，但很少出现高热。胆囊炎和胆管炎发热常见，但大多为急性病程，疼痛在进食后加重，多伴有黄疸。患者症状特点与上述两种常见疾病均不符，鉴别诊断的思路宜放宽，应考虑自身免疫性疾病、慢性感染（例如结核）和恶性肿瘤（例如淋巴瘤）的可能。患者为京郊农民，常年在家务农。既往体健，可从事日常家务和劳动。2年前发现血压升高，但未治疗。30年前曾因产后大出血而接受输血治疗。一姐姐死于肺结核。否认慢性肝胆疾病史和近期旅游史。否认恶性肿瘤家族史。患者曾有产后大出血，容易使人联想到席汉（Sheehan）综合征。席汉综合征患者因产后出血而导致垂体前叶功能减低，表现为继发性肾上腺皮质功能不全，甲状腺功能低减和性激素水平低下，该病可在产后多年以后才出现临床症状。但肾上腺皮质功能不全的患者血压水平应偏低，而本例患者却有高血压病史，故非常不支持Sheehan综合征。结核是发热待查重要的鉴别诊断之一，在一组449例发热待查病例中，结核就占96例，占全部感染性疾病的43.6%,因此应充分重视本例患者的结核接触史。患者既往曾有输血史，应怀疑乙型/丙型病毒性肝炎，但患者在长达30年的时间里毫无症状，可能性相对较小。

【入院查】体慢性病容，明显消瘦，神志清楚。体温38.6℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压145/76 mmHg.身高153 cm,体重35 kg.脱发明显，无黄疸及淋巴结肿大。心肺（-）。右上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及。腹水征（-），肠鸣音正常，双下肢不肿。患者生命体征尚平稳，不支持严重全身性感染/感染性休克。脱发常见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE），但也可见于慢性消耗性疾病导致的营养不良。右侧胸膜或右下肺疾病偶尔也可表现为右上腹痛，但本患者没有呼吸系统症状，查体没有肺部体征，基本可以除外。感染性心内膜炎可出现长期发热，但本例患者无基础心脏疾病，无心脏杂音，可能性不大。患者无黄疸，Murphy征（-），不支持胆系疾病。目前应重点考虑累及肝脏的感染和肿瘤性疾病，自身免疫性肝病也不能完全除外。

【实验室检查】血WBC 7.0×109/L,N 83%,E 2%,Hb 85 g/L（正细胞正色素），Plt 282×109/L.尿常规正常，粪便常规及潜血（-）。丙氨酸转氨酶（ALT）106 U/L,天冬氨酸转氨酶（AST）120 U/L,白蛋白（ALB） 29 g/L（正常值35 ~ 51 g/L），总胆红素 21 μmol/L,乳酸脱氢酶（LDH）625 U/L（60~200 U/L），碱性磷酸酶（ALP）325 U/L（40~110 U/L）。肾功能正常。腹部超声胆囊大小正常，未见结石，肝内外胆管均未增宽。腹部CT未见肝硬化征象，未见占位性病变、腹水和腹膜后肿大淋巴结；胸部CT（-）。患者的白细胞计数正常，不支持急性化脓性感染，但特殊感染如结核等不能除外。嗜酸细胞正常不支持药物反应和蠕虫（如血吸虫）感染。Hb下降最可能是慢性病贫血（ACD）所致，但应警惕隐匿的内出血（虽然粪便潜血阴性），营养性贫血也不能完全排除。肝功检查发现转氨酶升高，白蛋白水平下降，提示慢性肝病。影像学检查未见肝脏占位和胆系梗阻，可以排除肝癌、肝脓肿和肝外胆道梗阻。LDH和ALP同时升高常见于弥漫性肝病，因此本例患者应重点考虑浸润性肝病，如自身免疫性肝病，非霍奇金淋巴瘤和肝结核等。少数病毒（如巨细胞病毒）感染可造成明显的肝损害，病程迁延可达数月，目前尚不能完全除外。结节病可累及肝脏，表现为发热和转氨酶升高，但没有双侧肺门淋巴结肿大和肺部浸润，可能性小。下一步应查血沉（ESR）、自身抗体、免疫球蛋白、嗜肝病毒抗体和结核菌素皮试（PPD）。 ESR 64 mm/第1小时末，血免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM）均正常。多次血培养阴性，人免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）和EB病毒抗体均阴性。PPD阴性。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）和抗线粒体抗体（AMA）均阴性。自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎，本例患者无黄疸，血清免疫球蛋白正常，抗线粒体抗体阴性，因此自身免疫性肝病可以除外。所有自身抗体均阴性，亦无结缔组织病常见表现，如皮疹、关节炎、口腔溃疡和肾损害等，因此系统性结缔组织病（如SLE）可能性不大。本例临床表现也不支持伤寒，Q热和布氏杆菌病。弓形体病和隐球菌感染可能表现为发热和包括肝脏在内的多系统受累，但多见于免疫抑制的患者。总体来看本例患者长期发热，严重消耗，弥漫性肝脏病变，LDH明显升高，应考虑非霍奇金淋巴瘤。但该患者没有肝脾大和淋巴结肿大，也缺乏病理学证据，难以诊断。肝结核可表现为肝占位或弥漫性肝病，除发热、肝功损害外无特异性表现。结核目前尚无确切证据，但本例毕竟有结核接触史，严重消耗的重症结核患者PPD完全可以阴性，因此PPD阴性并不能除外结核病。

【诊疗情况】入院后患者病情开始恶化，入院第6天发现患者腹围明显增加，查体移动性浊音阳性。行诊断性腹穿，腹水呈草绿色，微浑，白细胞260×106/L,单核86%,腹水ALB 19 g/L（血ALB 29 g/L）。腺苷脱氨酶（ADA）正常。革兰染色、抗酸染色和细菌培养均阴性。细胞学检查未见肿瘤细胞。入院第12天患者仍有发热，逐渐出现神志改变，表现为嗜睡和定向力障碍。头颅MRI检查发现多发大脑皮质长T1长T2病变，额叶皮层下球形病灶，占位效应不明显（见图1,2）。腰穿：压力320 cmH2O（正常值90~180 cmH2O），细胞总数660×106/L（0~8×106/L），白细胞为0,糖5.2 mmol/L（2.5~4.5 mmol/L），蛋白5.0 g/L（0.2~0.45 g/L），氯化物 108 mmol/L（120~130 mmol/L），抗酸染色，革兰染色和细菌培养均（-），细胞学检查未见肿瘤细胞。血清-腹水ALB梯度（SAAG）为10 g/L,小于12 g/L,提示如非门脉高压依赖性腹水，以炎症或肿瘤可能性大。腹水白细胞升高，以单核细胞为主，细菌学检查阴性，可以除外原发或继发性细菌性腹膜炎。结核性腹膜炎腹水抗酸染色阳性率不高，培养耗时过长，部分病例确诊有困难。患者于住院期间出现意识障碍，应考虑原发病累及中枢神经系统。MRI所见支持炎性病变，但中枢神经系统淋巴瘤也可出现类似改变。本例脑脊液蛋白明显升高，氯化物降低，糖正常，而白细胞计数却为0.这种细胞与蛋白分离的现象常见于神经系统脱髓鞘病变和恶性脑膜癌，但这两种疾病显然不能解释病情全貌。结核性脑膜炎典型的脑脊液改变是白细胞升高（大多在1000×106/L以下），单核为主，蛋白升高，糖和氯化物降低。本例患者脑脊液白细胞为0,似乎不支持结核，但少数结核性脑膜炎在病程早期脑脊液改变可以不典型，因此适时复查腰穿无疑是必要的。无论结核还是淋巴瘤，确诊的关键均在于取得细菌学/组织学的确切证据。入院第16天复查腰穿：压力220 cmH2O （静点甘露醇后），白细胞总数260×106/L,单核95%,糖2.2 mmol/L,蛋白6.2 g/L,氯化物 102 mmol/L.复查血常规出现血三系细胞下降，WBC 2.6×109/L,N 72%,Hb 65 g/L,Plt 82×109/L. 骨髓活检：可见干酪样肉芽肿，抗酸染色可见大量抗酸杆菌。

【诊断】至此诊断终于明确，为血行播散性结核病，累及肝脏，中枢神经系统和骨髓。脑脊液改变也符合结核性脑膜炎的特点。

【治疗】立即予患者异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺四联抗结核治疗，同时给予琥珀酸氢化可的松150 mg静脉点滴，继续应用甘露醇脱水，加强支持治疗。72小时后患者意识好转，2周后体温正常，肝功及血象基本恢复正常。坚持抗痨6个月后门诊随诊，患者一般状况良好，无不适主诉。

【点评】这是一例不典型的血行播散性结核病，先后出现多系统受累。由于本例结核没有累及肺部，难以获得病原学证据，造成诊断困难，曾辗转多家医院，被先后误诊为慢性肝炎、脓毒症、自身免疫病等，患者病情逐渐加重。但本例患者有明确的结核接触史，表现为长期不明原因的发热，因此临床医师始终没有放弃对结核的怀疑，一直努力寻找结核的确诊依据，最终通过骨髓活检得以明确诊断。结核是我国的常见病，临床表现多样，对于不典型的结核病例保持高度的警惕是避免漏诊、误诊的关键。