从2006年开始，每年3月的第2个星期四为世界肾脏日。今年，恰逢这一天是2018年3月8日——国际劳动妇女节。此次世界肾脏日的主题也被定为“关注肾脏病，关爱女性健康”。

众所周知，一些易致慢性肾脏疾病的免疫性疾病均好发于女性。除了单纯肾炎、肾病综合征外，还包括很多全身性疾病，最常见的就是自身免疫性疾病，如：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）和系统性硬化症（SS）。上述自身免疫性疾病可累及全身各组织器官，导致靶器官功能障碍，包括肾脏。而且，此类疾病均好发于女性。

广大女性朋友不可避免的会遇到“妊娠”这一问题，而妊娠对慢性肾脏疾病的影响：50%以上的慢性肾脏疾病患者，在其妊娠后会发生蛋白尿加重，大约1/4会发生高血压或高血压恶化。患者还可发生重度高血压，可能导致母体损伤、早产或胎儿结局不良。慢性肾脏疾病对妊娠的影响：肾功能损伤的妊娠女性发生妊娠期高血压、子痫前期、子痫或死亡的可能性显著增高；妊娠失败、早产、剖宫产和小于胎龄儿及低出生体重儿的风险更高。

下面本文就狼疮性肾炎与妊娠做一探讨：

1.SLE、LN简介

系统性红斑狼疮（SLE）是一个累及多系统多器官，临床表现复杂，病程迁延反复的自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。

SLE的患病率因人群而异，全球的平均患病率为12-39 /10万，北欧大约为40/10万，黑人中的患病率约为100/10万。我国的患病率在30.13–70.41/10万之间，多见于年轻女性，尤其是20–40岁的育龄女性，男女发病之比约为1: 5 - 10。在全世界的种族中，汉族人的SLE发病率位居第二。

SLE的病因及发病机制不明。现在越来越多的学者认为，系统性红斑狼疮不是一个单一的疾病，而是不同病因引起的一个综合征。多年来的大量研究提示，SLE的发病可能与遗传、免疫紊乱、内分泌异常及环境因素有关。

SLE的主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体的任何器官。可累及到肾脏，引起狼疮性肾炎。

肾脏是SLE中最常见的受累脏器，肾小球、肾小管及肾血管均可受累。在五年之内，临床出现肾脏受累可达75%，而肾活检则证实近100% 的病人有肾脏损害。有肾脏受累者预后不良，Wallace 等报道无肾脏受累者10年的病死率为11%，而有肾脏受累者10年的病死率为29% 。狼疮性肾炎是一个慢性过程，时有加重和缓解。临床表现与肾小球肾炎类似，从隐匿性狼疮肾炎到尿毒症均能见到。

狼疮性肾炎的病情和预后是多因素决定的，因此在进行评估时要综合考虑临床、实验室及组织病理等各种参数。一般认为肾功能的测定（24小时尿蛋白定量、肌酣清除率测定）对狼疮性肾炎的总体评估很有用处，而补体降低、抗DNA抗体升高与肾炎的严重程度和活动性密切相关。肾脏病理类型对判定病情及预后尤为重要。但并非大多数患者愿意及时地接受肾活检，故如何通过临床表现和简易的实验室指标等无创性手段早期 预测狼疮性肾炎变得尤为重要 。

狼疮性肾炎在发生发展过程中自身抗体具有非常重要的作用 ，特别是抗 dsDNA抗体被公认为 SLE的特异性标志物。多数研究显示，抗 dsDNA抗体阳性 的 SLE患者并发狼疮性肾炎的概率明显升高。

临床工作中还常发现 SLE患者肾脏受累的表现 与其他系统表现不平行：有些患者其他系统表现如发热、皮疹、关节痛等特别明显，而无狼疮性肾炎或肾受累程度轻，反之亦然。

近年来随着医疗水平的进步，LN 患者的存活率均显著改善，但仍有一部 分患者进展至 ESRD。2012年美国风湿病学会(ACR)、改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合欧洲肾脏学会一欧洲透析和移植学会(ERA-EDTA)各自从不同的出发点和侧重点，制定和颁布了对于LN筛查、治疗和管理的临床实践指南或建议，ACR强调了综合治疗和管理的重要性，同时强调了适用于在美国接受治疗的SLE 患者，所以其免疫抑制剂的应用建议首选MMF；EULAR则立足于在欧洲的应用，故建议CTX应用尽量选用低剂量方案，同时特别提出了针对儿童LN的建议；KDIGO指南在全球范围内全面考虑人种差异后，认为CTX的地位尚不能被MMF所超越，在经济欠发达地区还可以用AZA作为Ⅲ和Ⅳ型LN的初始治疗， 同时还给出了一些研究建议，为今后进行更高级别的研究提供 了方向。

2.LN与妊娠

SLE多发生于女性，且大多处于生育年龄，因此 LN病人的妊娠问题在临床上尤应值得关注。

LN 病人无论在妊娠期或产后期 (包括足月产和流产)均可能使病情复发或加重，偶尔导致死亡，在 LN 处于活动的状态下病情更易于加重。LN 病人在妊娠期的病情复发或加重各家报道有较大差异，平均发生率约为 25%，而活动期间受孕者，则高达50 %左右 。虽然经治疗一般多得以缓解，但仍存在有孕妇死亡的可能性(1～2 %)。在受孕前病情缓解6个月以上的病人，则妊娠期很少有症状复发。因此，在 LN 活动期间或缓解持续时间少于6个月，应劝告女性患者避孕；在此期间已受孕者，劝其终止妊娠。LN 病人在妊娠后病情加重程度不一，其中约10%可有永久性肾损害。有报道称，在产后期立即出现肾脏损害 的病人中，有21％需要长期透析，其中病死率在产后是2% ，产后2年内是5 %。

对妊娠期 LN 活动的表现：

有时不易作出诊断，尤其是在妊娠后期难将 LN 与妊娠高血 压 (PIH)相 鉴别LN对妊娠的影响：如 SLE 病人无肾损害或受孕 前 SLE 静止缓解 时 间多 于6个 月， 且在 妊娠时仍未 活动，则胎儿存活分娩的机率达90％；若在妊娠期间 出现 SLE 话动，胎 儿 存活 分娩 率 降至 约 65% 。SLE 病人有肾损害时，妊娠早期胎儿死亡率增加，若仅有肾病 综合 征 (无高血压或氮质血症 )表现者，预后相对较好(胎儿存活分娩率为60%)；血肌酐高于 132umol/L (1.5mg/dl) 或存在有持续高血压，预后较差，存 活分娩率为50 %；有肾衰和严重高血压者，预后显著恶化(存活分娩率降至20 %)。如果在妊娠后期病情发展到终末期肾衰，则应采用血透治疗维持，直到胎儿发育成熟分娩。对已接受肾移植病人，因其需采用免疫抑制剂治疗，必须仔细观察肾功能以及SLE的各项活动性指标，若肾功能正常者，受孕前 6个月内处于非活动期，则妊娠结果良好；如果疾病处于活动期或肾功能减退，则暂不宜妊娠，直至SLE和肾功能稳定。

LN对新生儿影响：LN及其治疗药物的影响可导致胎儿在子宫内生长发育障 碍 。然 而 难将原因分清与LN相关还是与LN治疗药物相关。有报道新生儿 出现狼疮 综合征 ，最常表现为心脏和血液学异常。

妊妊LN病人的治疗：妊娠期活动 LN，一般需使用糖皮质激素标准疗法治疗，在 LN 活动性被控制之后，逐渐减少剂量。也有推荐在妊娠期持续使用糖皮质激素治疗，以避免 LN 复发，但尚未有证据认为，这样治疗的病人比只是在 LN 加重时治疗的病人结果更为有利，故这种方法尚未推广。多数临床专家认为，对妊娠期 LN 病人的治疗，通常起始剂量为泼尼松每日60mg(或相当量的其它激素类 )，持 续 2～3周，然后逐渐减量，若病情未得缓解，适当予以延长。轻症病例有时可用更小的剂量(10mg/d)即可控制临床症状。如果症状加重 ，则以每日5～l0mg逐渐增加 ，直到得以控制。肾小球病理类型不同而对治疗的反应不同，局灶性肾小球肾炎对激素疗法疗效最佳，泼尼松每日40～60mg， 持续 2～3周，常可缓 ，然后逐渐减量，有时也可 自发性缓解；弥漫性增生肾小球肾炎则需要更高的起始剂量 ，甚至可采用甲泼尼龙 (甲基强的松龙 )冲击疗法(每日 1.0g持续 3天)，部分病人反应并不良好，需要联合细胞毒药物，危重病例——特别是免疫活动性高者，是血浆置换疗法的适应症。对产后阶段的激素应用，目前认为分娩期内需预防静脉应用氢化可的松100mg/d，共 3天，分娩前原已在治疗中，仍继续原计划用药，分娩前无需治疗者，在产后期不一定需要继续使用激素，而应密切随访，如临床病情加重，则再用激素治疗。如果在分娩期出现并发症(如剖腹产术或子宫内膜炎)，激素应持续用到完全缓解。