——写在第13个世界肾脏日

阜阳市第二人民医院肾内科副主任医师  姜传学

今年3月的第2个星期四（3月8日），是第13个世界肾脏日，巧遇国际妇女节。此次世界肾脏日的主题为“关注肾脏病，关爱女性健康”，以让人们早期发现、全面认识女性的肾脏病。当伴有基础肾脏病女性妊娠时，常见的两个问题：1、妊娠对肾脏病有何影响？2、肾脏病对妊娠有何影响？

一、妊娠对肾脏病的影响

当考虑妊娠对肾脏病的影响时，重要的是区分疾病临床表现的变化和疾病长期病程的可能改变。例如，大约1/2的患者的蛋白尿程度增加，大约1/4的患者发生高血压或高血压恶化；也可发生重度高血压，这可能导致母体损伤、胎儿早产或胎儿结局不良。肾病综合征女性还可出现水肿明显加重。这些变化通常在分娩后缓解。

对肾功能的影响—肾脏病患者可能会因妊娠而出现肾功能下降，这部分取决于基础肾脏病的严重程度：

●当肾小球滤过率（GFR）初始正常或仅轻微下降时(血肌酐浓度<1.5mg/dL或<132μmol/L)，在0-10%的女性中，妊娠与肾功能永久性下降有关。其他患者在妊娠期间可能出现肾功能的短暂性下降。

●中度肾功能不全(血肌酐浓度为1.5-2.9mg/dL或132-255μmol/L)的女性的结局可能有所不同。在这种状况下，血肌酐水平在妊娠前半阶段中通常稍有下降(无肾脏病的女性也是如此，其GFR增加多达50%)，随着妊娠的进行，血肌酐水平随后可能会升高至先前的基线水平以上。慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)女性可能会出现不可逆的GFR下降，其下降程度超过了基于患者既往病程所预期的GFR下降。多达1/3-1/2的患者会出现肾功能的不可逆性下降，约10%的患者到产后12个月时进展成了终末期肾病(ESRD)。

●对于基线血肌酐浓度大于3mg/dL(265μmol/L)的女性，问题稍微有些不同。这些女性通常出现闭经或无排卵性月经周期。因此，受孕并妊娠至足月分娩的可能性较低；但当进展期CKD合并妊娠时会出现不良的妊娠结局，因此应该采取避孕措施。

总之，血肌酐浓度升高(大于1.5mg/dL或132μmol/L)和高血压是基础肾脏病永久性恶化的主要危险因素。有人提出，肾脏病类型也可能很重要，因为肾功能加速进展更可能见于膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及反流性肾病。

妊娠期肾活检—尽管妊娠期肾活检的指征很少，但是对于血压控制良好且凝血指标正常的女性，经验丰富的术者可以安全地进行这项操作。有证据提示，如果妊娠32周前突然发生原因不明的肾功能恶化或有显著症状的肾病综合征，则可能进行肾活检。不推荐妊娠32周后进行活检。

二、肾脏病对妊娠的影响

轻至中度慢性肾脏病患者的妊娠—肾功能正常女性的活产率在90%以上，而伴轻度CKD女性的活产率更低。有数据表明，1期CKD妊娠女性的不良妊娠结局(早产)的发生率增加。

1、CKD与不良母体结局发生率较高有关。有既存的肾功能损害的妊娠女性明显更可能发生妊娠期高血压、子痫前期、子痫或死亡(12% vs 2%)。孕产死亡率在CKD患者中更高(4% vs 1%)，尽管这不具有统计学意义。对于已存在高血压及蛋白尿的CKD女性，增加了子痫前期诊断的难度。尽管子痫前期通常发生于晚期妊娠，但是有基础肾脏疾病的女性在中期妊娠出现子痫前期的风险较大。

2、CKD女性患者的胎儿结局也更差。有肾功损害的女性的早产率显著更高(13% vs 6%)，同时观察到子宫内生长受限(5% vs 0)、小于胎龄儿(14% vs 8%)和死产(5% vs 2%)的发生率也更高，但是无统计学意义。当母体高血压未控制时，胎儿存活率会降低。据估计，妊娠时平均动脉压大于105mmHg的女性出现胎儿死亡的相对风险约为自发性或经药物治疗获得正常血压患者的10倍。

治疗肾脏病的药物—血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和某些免疫抑制剂(特别是环磷酰胺)应该停用。此外还需要关注近年来常用的以下免疫抑制剂：

环孢素—环孢素在妊娠期的安全性并未被确定，但环孢素已被广泛应用于这种情况。环孢素可诱发或加重高血压，一些临床医生建议剂量应限制在2-4mg/(kg•d)。有些分析研究认为，环孢素并不是主要的致畸物。环孢素代谢在妊娠期间似乎会增加，可能需要较高剂量以将血药浓度维持在治疗范围内。

吗替麦考酚酯—实验动物中已报道，低于临床实践所用剂量的吗替麦考酚酯剂量对胎儿发育会有不良影响。MMF被美国食品药品监督管理局( FDA)列为妊娠期使用的D类药物(有风险的肯定性证据)，因为其可以增加早期妊娠妊娠丢失和先天畸形(包括唇裂和腭裂及肢体远端、心脏、食管和肾脏的畸形)的发生，禁用于妊娠期。

他克莫司—目前缺乏关于他克莫司对妊娠影响的数据。一项统计显示，84例应用他克莫司治疗的女性(其中27%为肾移植受者)的100次妊娠中，68次妊娠最终获得活产，其中60%为早产。4例婴儿有畸形，但没有一致的解剖学异常模式。与环孢素一样，使用他克莫司的患者需要频繁监测肾功能和血药浓度。肝细胞色素P450酶在妊娠期间可能会被抑制，这可导致血清他克莫司浓度增加。因此，可能不得不大幅减低该药物剂量以预防药物毒性(有时减量多达60%)。

有基础肾脏病女性的产科处理 — 肾脏病患者应由肾脏病医师和熟悉肾脏病对妊娠影响的产科医师共同监管。治疗的一般原则包括以下内容：

●增加产前就诊的频率：应每2-4周进行1次产前检查(具体取决于临床情况的稳定性)，直至妊娠晚期，然后改为一周1次。

●早期发现和治疗无症状性细菌尿。

●连续监测(每4-8周)母体的肾功能。

●密切监测是否出现子痫前期。

●采用超声检查和胎心率监测进行胎儿监测，以评估胎儿生长和健康状态。

●恰当地治疗母体高血压。

●当存在肾功能恶化、重度子痫前期、胎儿生长受限或宫内状态不良(例如，胎儿窘迫)时，可能有必要进行早产干预。对于大多数女性，如果到预产期时仍未临产，则需要进行择期分娩。