——写在第12个世界肾脏日来临之际

药剂科临床药学室 张瑞

众所周知肾脏是人体重要的排泄器官，但同时也是药物代谢和排泄的重要器官，它血流丰富占心输出量20% -25%，大多数药物都要经肝脏代谢后从肾脏排泄，当血液中存在肾毒性物质时，肾脏极易受损害，当肝功能异常时，药物从肾脏代谢的负担显著加大。

一、药物诱发肾脏损伤的机制

药物相关性肾损伤（DKI）的定义为由于给药导致新出现的肾脏损伤或现有肾脏损伤恶化。部分药物只在肾脏代谢和排泄，因此，药物在肾脏聚集的浓度远远高于血中的药物浓度，当肾功能不全时，药物从肾脏排泄减慢，容易导致血中药物浓度增高，从而发生全身不良反应的几率增加，或药物在肾脏组织中蓄积、沉淀，导致肾脏组织本身的损伤，药物相关性肾损伤占社区和住院获得性急性肾损伤的18～27%。DKI 可根据发病机制和肾脏损伤部位分类。根据发病机制的分类如下：

1. 肾脏中毒性损伤（直接毒性）；

2. 过敏（超敏反应和直接毒性）导致的急性间质性肾炎（AIN）；

3. 间接毒性，如电解质紊乱和肾血流减少；

4.尿路梗阻。

根据损伤部位的分类如下：

1. 肾小球损伤；

2. 肾小管损伤；

3. 肾间质损伤；

4. 血管损伤。

诊断标准如下：

1. 候选药物给药后新出现的肾脏损伤；

2. 排除所有其他原因，停用候选药物后肾脏损伤改善或中止进展。尽早识别候选药物和中止给药是治疗基础。

二、导致药物相关性肾损伤的常见药物

引起药物性肾损伤的主要药物有非甾体类抗炎药（25.1%），抗癌药（18%），抗生素（17.5%），造影剂（5.7%），含马兜铃酸类中药，免疫抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂等药物。其中明确具有肾脏毒性的药物有氨基糖苷类、两性霉素B、多肽类（万古霉素、多粘菌素类）抗生素，它可直接损伤肾小管上皮细胞；β 内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）因过敏反应或免疫反应致肾脏损害；磺胺类抗生素、甲氨喋呤等易形成结晶，增加肾脏结石的形成；抗肿瘤药物大剂量应用时，细胞破坏产生大量尿酸盐形成结晶，致肾小管阻塞；利福平、丙基硫氧嘧啶、肼苯达嗪等可导致类似血管炎表现，形成新月体肾炎。

镇痛剂相关性肾损伤  非甾体抗炎药（NSAIDs） 和对乙酰氨基酚是主要的镇痛药。由于抑制环氧合酶，NSAIDs 相关性肾损伤通常涉及缺血损伤，临床上NSAIDs 相关性肾损伤经常表现为急性肾损伤。其他类型的NSAIDs相关性肾损伤，很少出现急性间质性肾炎和间质性肾炎合并肾病综合症。相比之下，众所周知由于对乙酰氨基酚滥用所致肾乳头坏死，钙质沉着，慢性间质性肾炎，导致慢性肾功能衰竭。对所有镇痛剂相关性肾损伤而言，停用致病药物是最基本的治疗。

根据2016年日本药物相关性肾损伤临床实践指南抗生素相关性肾损伤  由于老年患者和CKD患者数量减少，近期抗生素相关性肾损伤出现率减少。尤其是CKD病人应当谨慎使用氨基糖苷类抗生素和糖肽类药物（万古霉素）。对于CKD患者使用抗生素，有必要根据肾功能进行细致考虑剂量调整和给药间隔。氨基糖苷类抗生素和万古霉素所引起的肾损伤呈浓度依赖并且与药物谷浓度有关。对存在药物排泄障碍的患者而言，抗生素使用最佳指导是治疗药物浓度和微生物敏感性监测。

DKI 分为以下4个主要类型：剂量依赖直接肾药物毒性，免疫反应相关非剂量依赖肾药物毒性，肾血流量减少和电解质紊乱导致间接肾毒性，低溶解度药物结晶小管内沉淀。出现药物性肾损伤的患者，应立即减量或停用可疑药物并积极治疗并发症；对于青霉素类、非甾体类抗炎药等引起的过敏性肾炎者，若停药后病情无缓解，可给予糖皮质激素改善肾功能；病情危重者可给予透析治疗。大多数患者经积极治疗后可迅速或逐渐逆转，预后良好。少数患者可出现慢性肾功能不全。