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病例讨论:肺结核引起的血小板减少??

刘海清

16-06-16

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【一般资料】患者****,男,60岁,务农。

【主诉】鼻衄三天入院。

【病史】患者三天前无明显诱因出现左侧鼻腔少量出血,危鲜红色,能自止,患者未予重视。昨至********门诊查血常规示血小板2×109/L,白细胞3.13×109/L。今晨右侧鼻腔有少量鲜血,自止。今为进一步诊治收住入院。病程中患者无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无咯血,无呕血黑便,无头昏头痛,无肉眼血尿。食纳睡眠可。

【既往史】有肺结核病史一年,正规抗结核治疗八月。(期间因细胞减少而终止治疗),否认输血及药物过敏史。自述有类风湿性关节炎病史三年余,未正规治疗。(此次入院未有证实)

【体格检查】 T 36.2℃  P 75/分  R 18/分  BP 135/78mmHg。神志清醒,发育正常,营养良好,正常面容,体型适中,步入病房,自主体位,对答切题,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无肝掌,无蜘蛛痣,无贫血貌。四肢散在针尖样暗红色瘀点,左肘部见两枚钱币大小瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染,口唇红润。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征未做,双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未及干啰音、湿啰音。心率75/分,心律齐,无病理性杂音。腹壁柔软,无压痛,无反跳痛,肝肋下未触及肝肋下无触及,脾肋下未触及,未触及腹部包块。无肝区叩击痛,无肾区叩击痛 移动性浊音。四肢活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。双手皮肤发紫,部分皮损已结痂,无渗液。双手近端指间关节肿胀,无压痛,皮温低。实验室和器械检查: 2011310日 临检检验报告:白细胞总数 5.19 *10^9/L ,血红蛋白 99.6 g/L ↓,血小板计数 1 *10^9/L ↓。

【初步诊断】 1.血小板减少待查:免疫性血小板减少症?2.类风湿关节炎?

【入院后查体】检验时间 临检检验报告:白细胞总数 3.50 *10^9/L ↓,中性粒细胞比率 33.1 % ↓,单核细胞比率 43.7 % ↑,中性粒细胞计数 1.2 *10^9/L ↓,淋巴细胞计数 0.8 *10^9/L ↓,单核细胞数 1.5 *10^9/L ↑,嗜酸性粒细胞计数 0.0 *10^9/L ↓,红细胞计数 3.10 *10^12/L ↓,红细胞压积 0.29 单位 ↓,血红蛋白 101.0 g/L ↓,血小板计数 2 *10^9/L ↓,Rh血型 阳性 单位 P201139日 生化检验报告:直接胆红素 6.2 umol/L ↑,白蛋白 30.9 g/L ↓,白球比 0.80 单位 ↓,谷丙/谷草 0.70 单位 ↓,胱抑素C 1.27 mg/L ↑,氯 108.2 mmol/L ↑,磷 0.72 mmol/L ↓,胆固醇 3.61 mmol/L ↓,低密度脂蛋白胆固醇 1.87 mmol/L ↓,载脂蛋白A1 0.96 g/L ↓。 2011年3月9 临检检验报告:血沉 81 mm/H ↑。201139日 免疫检验报告:α1微球蛋白 23.10 mg/L ↑,β2微球蛋白 2.440 mg/L ↑。201139日 免疫检验报告:免疫球蛋白G 30.80 g/L ↑,抗链球菌溶血素“O210 IU/ml ↑,C-反应蛋白 32.20 mg/L ↑,补体3 0.75 g/L ↓。ANA谱阴性,抗CCP阴性,胸片:1.两上肺斑片状阴影 2.左肺门影偏大,

【治疗】患者予丙球512.5mg冲击三天、巨核粒、输血小板共4个单位,升血小板后,复查后反而降低,,反复查血常规血小板一直为1 *10^9/L ↓。中性粒细胞比率 33.4 % ↓,淋巴细胞比率 44.0 % ↑,单核细胞比率 16.4 % ↑,嗜碱性粒细胞比率 5.9 % ↑,中性粒细胞计数 1.6 *10^9/L ↓,嗜酸性粒细胞计数 0.0 *10^9/L ↓,嗜碱性粒细胞计数 0.29 *10^9/L ↑,红细胞计数 2.78 *10^12/L ↓,红细胞压积 0.26 单位 ↓,血红蛋白 91.1 g/L ↓,血小板计数 1 *10^9/L ↓。 行骨穿提示:血小板减少(巨核细胞全片23只) 粒细左移

【诊断】 1.免疫性血小板减少 2 肺结核

【现用药】现在用药主要用巨和粒,申请血小板,患者无出血点、瘀斑、瘀点,自发出血! PLT 一千 指:1 *10^9/L

【讨论】诊断鉴别诊断?下一步诊疗?

 

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