阜阳市第二人民医院肾病科  王建

患者男， 45 岁，临泉县人。因反复水肿 2 月，尿少伴腹胀、恶心一周而入院。患者于入院前 2 月无明显诱因下出现眼睑、颜面及双下肢浮肿，当地门诊按“肾炎”给予泼尼松片 15mg 口服， 3 次 / 日，辅以阿魏酸钠等药物，水肿反复，劳累及熬夜后加重， 1 月前停用激素，改用中成药（具体不详）。一周前因发热、鼻塞等不适，应用头孢类抗生素（具体不详）抗感染及退热剂（具体不详），渐出现水肿加重，波及全身，尿少色黄，伴有腹胀、纳差、恶心，腰酸，乏力等不适，24 小时尿量约 800ml ，我院门诊查：尿蛋白（ +++ ），拟诊断为 “ 肾病综合征 ” 收住院。病程中患者无尿频、尿急、尿痛，无关节痛，无光过敏，无口腔溃疡，无脱发，无胸痛，无肉眼血尿，睡眠差，大便正常，体重较前增加约 7Kg 。既往有慢性胃炎 10 年余，无药物及食物等过敏史。查体：体温 36.7 ℃，呼吸 23 次 /min ，脉搏 102 次 /min ，血压 142/95 mm Hg ，体重 63 kg ，神志清，精神稍差，发育正常，营养一般。眼睑浮肿，双下肢呈凹陷性水肿，心肺正常。腹稍隆，无压痛及反跳痛，脾未及。移动性浊音（ ± ），双肾区无压痛及叩痛。

实验室检查：血常规： WBC 10.9×109/L ， N 0.66 ， RBC 4.23×1012/L ， Hb158g/L ， Plt 324×109/L 。血生化：血钾 3.3 mmol/L ，血钠 136 mmol/L ，血氯 111 mmol/L ，血钙 1.6 mmol/L ，血磷 1.45 mmol/L ，血糖 6.6 mmol/L ，二氧化碳结合力 23 mmol/L 。总血脂：胆固醇 12.5 mmol/L ，甘油三酯 4.16 mmol/L ，低密度脂蛋白 10.1 mmol/L 。总蛋白 40 g/L ，白蛋白 20 g/L ，球蛋白 20 g/L 。 IgG 5.0 g/L ， IgA 1. 780 g/L ， IgM 2 .70g/L ， C3 　 1.03 g/LL ，抗核抗体谱十项均为阴性。血沉 25 mm/1 h ，抗溶血性链球菌素 O 阴性，乙肝两对半均（ - ），肝功能正常。肾功能：尿素氮 15.2 mmol/L ，肌酐 218umol/L ，尿酸 510 μmol/L 。肾小管功能：尿 β2 微球蛋白 0.95 μg/L （正常＜ 0.2μg/L ）。中段尿培养（ - ），尿常规：尿比重 1.015 ， pH 8 ，蛋白 (+++), 潜血 (-),WBC(++), 尿糖（ - ）， B 超：双肾肿胀，肾实质回声强。

入院后给予利尿、维持水电解质平衡、输血浆、抗感染等治疗，患者病情无明显好转，每日尿量 500 ～ 600 ml ，尿素氮及肌酐持续上升，最高为 20.2 和 327 mmol/L ，血生化：持续轻度低血钾，钠、氯、钙、磷基本维持正常，但二氧化碳结合力下降，维持在 16 mmol/L 左右。尿常规： pH 在 6.5 ～ 8 之间，蛋白仍为（ +++ ），白细胞在（ + ）～（ ++ ），并出现尿糖（ + ）～（ ++ ）。 1 周后在 B 超引导下行肾活检，肾穿刺组织可见 17 个肾小球，其中 1 个球性硬化，其余肾小球系膜细胞及内皮细胞弥漫增生，伴部分足细胞增生、肥大，其中 7 个节段性硬化。肾小管上皮细胞颗粒变性及多灶状重度空泡变性，多灶状刷毛缘脱落、管腔扩张，灶状萎缩，灶状蛋白管型形成。肾间质水肿，多灶状及片状淋巴及单核细胞浸润，灶状纤维化。小动脉无明显病变。

免疫荧光：可见 6 个肾小球， IgA （ - ）， IgG （ - ）， IgM （ ++ ）， C1q （ ++ ）， C3 （ +++ ）， FRA （ - ），沿系膜区及毛细血管壁呈团块及颗粒样沉积。

放大倍数：高倍    染色： PASM

放大倍数：高倍   染色： PASM

符合：局灶节段性肾小球硬化症（细胞型）伴急性肾小管间质肾病。

临床诊断为：肾病综合征合并急性肾小管间质性肾炎、急性肾损伤。

确诊后，对患者在原有治疗基础上加用泼尼松，按 2 mg/ （ kg·d ）口服，患者热退，腹胀、纳差、恶心等症状渐停止，尿量逐渐增多，尿素氮及肌酐持续下降，两周后恢复至正常，尿常规：蛋白仍（ +++ ），尿糖（ + ），但白细胞明显减少到 3 ～ 5 个 /HP ，尿 β2 微球蛋白仍高，为 0.82 μg/L 。继用 2 个月，尿常规：蛋白（ - ），尿糖（ - ），以后泼尼松逐渐减量，总疗程 15 个月。患者一般情况良好，尿及肾功检查一直正常，复查 B 超双肾未见明显异常。

讨论：急性肾小管肾间质肾炎 , 病理表现为间质浮肿和淋巴细胞、浆细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，间质纤维化不明显。肾小管上皮细胞变性、萎缩、局限性坏死、从基膜上脱落等现象，也可看见上皮细胞分裂象。临床上表现为急性肾功能低下（急性肾衰竭）和肾小管功能障碍的症状，如尿少、水肿、电解质紊乱和尿常规异常及肾功能改变。发病主要因为病原微生物或药物所致，亦可为机体自身免疫机制所致。确定诊断时，必须进行肾活组织检查。治疗最重要的是除去病因。药物性间质性肾炎时，中止使用可疑的药物。急性肾小管间质性肾炎一般肾功能可以恢复，所以在急性期治疗除病因治疗外，主要的是使患者能度过肾衰期，使内环境紊乱减至最小程度，争取肾脏病变的恢复，必要时可行肾透析疗法。本例患者在肾病综合征的基础上并发急性小管、间质性肾炎，原因可能为药物过敏所致。结合临床、实验室检查结果，我们采用泼尼松口服为主的治疗，取得了良好的效果。