----- 写在第五个世界肾脏日之前

阜阳市第二人民医院肾脏科   吴振球 李龙海

今年的 3 月 11 号，是第五个世界肾脏日。今年的主题是“保护您的肾脏——控制糖尿病” ( Protect Your Kidney - Control Diabetes) 。糖尿病和肾脏之间有何密切的联系，今天我们就为大家做一个简要的介绍。

众所周知，糖尿病及其并发症已成为威胁人类健康的重大疾病之一，患病率和致残率不断升高。在 2004 年，世界卫生组织统计全球糖尿病患者已高达 1.7 亿，预计至 2030 年，糖尿病患者的人数将达 3.7 亿，其中约三分之一患者将发展为糖尿病肾病。随着生活条件改善，体力活动减少和人类寿命的延长，糖尿病在发展中国家以前所未有的速度迅速上升，估计未来20 年内，巴西，中国和印度的糖尿病患者数将以接近 2 倍于美国的速度增长。流行病学调查显示 1980-2004 年我国糖尿病患者数上升 2-3 倍，按 1985 年 WHO 糖尿病诊断标准统计，全国平均患病率 1980 年估计为 1.0% ， 1989 年为 2.02% ， 1994 年为 2.51% ， 1996 年为 3.21% ， 2004 年大城市平均患病率超过 5% 。

糖尿病肾病是糖尿病引起的严重并发症之一。在西方发达国家，糖尿病肾病是慢性肾衰竭的首位原因。在我国糖尿病肾病已成为慢性肾衰竭的第三位原因，根据中华肾脏病学会1999 年统计，糖尿病肾病占血液透析患者的 13.5% ，占腹膜透析的 12% 。因此，提高对糖尿病肾病诊断和治疗的认识，尤其早期糖尿病肾病的诊断，以及 ACEI 和 ARB 在糖尿病肾病中应用等，适时进行有效地干预，对提高糖尿病肾病患者的生存质量，改善预后具有非常重要的意义。

一、糖尿病肾病的发病机理

糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变的一部分，关于糖尿病

血管病变的发病机理尚未明确。目前认为，糖尿病肾病的发生主要由于肾内血液动力学异常，葡萄糖的毒性效应，种族，遗传及不良的生活习惯有关。

二、糖尿病肾病的临床表现与分期

1 型及 2 型糖尿病都有很大危险发展为糖尿病肾病，其中 1 型糖尿病发生糖尿病肾病的比例较高，约为 35%-50% ， 2 型糖尿病其糖尿病肾病的发生率约为 20% 。 1 型糖尿病患者其肾病进展更为迅速，当已发生糖尿病肾病后，两型的临床表现没有很大差别。现在一般将 1 型糖尿病肾病分为五期：

Ⅰ期     为肾小球高滤过期。特点是肾小球肥大，肾血流量增加，肾小球灌注压及肾小球内压增高。在使用胰岛素治疗后部分患者肾脏可以恢复，肾小球滤过率亦可以部分降低。

Ⅱ期     为无临床症状的肾脏损害期。此期在糖尿病确诊后 2 年即可发生，并可持续多年。此期特点是肾小球滤过率（ GFR ）显著增加，肾脏体积也相应明显增大，尿蛋白的排泄率在 20ug/min 以下。

Ⅲ期     为微量白蛋白尿期，也叫糖尿病肾病早期。常发生于糖尿病发病 10 — 15 年后。此期的特点是可以发生高血压，高血压的发生率随着微量白蛋白尿的增加而增加，（ GFR ）正常或稍高于正常，若无肾脏病的临床表现，此水平的 (GFR) 可以维持 5 年。

Ⅳ期     为糖尿病肾病期。此期常发生于 1 型糖尿病发病后 15 — 25 年，尿蛋白的排除量多 >0.5g/24h 。多数患者为持续中等量至大量蛋白尿，大约 30% 患者表现为肾病综合征。水肿在此期早期即可出现， GFR 已经降至正常以下，病呈持续下降趋势。

Ⅴ期     为肾功能不全期。 GFR 进行性下降，为最终发展为 ESRD ，此期逐渐表现出慢性肾衰竭的各种临床表现。一旦进入末期后，预后不良， 5 年的存活率仅为 6% — 27% 。

糖尿病临床进展一般都经历高滤过，正常白蛋白尿，微量白蛋白尿，临床糖尿病肾病及慢性肾衰竭等几个阶段。

三、糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病缺乏特异性的临床表现和实验室检查，当发展至显性糖尿病肾病期，除存在蛋白尿，水肿等肾病表现外，患者常伴发糖尿病眼底改变及外周神经病变，诊断不难。但如何及时对早期糖尿病肾病做出诊断，却是目前许多医院面临的问题。糖尿病肾病早期诊断至关重要。用于早期糖尿病肾病诊断的主要指标是尿微量白蛋白的测定。在6 个月内连续 2 — 3 次 UAE 达到 20 — 200ug/min ，临床上即可诊断早期糖尿病肾病。值得注意的是尿白蛋白的排泄受到很多因素的影响，故检测尿蛋白时应注意排除影响。另外尿蛋白与尿肌酐的比值也推荐为糖尿病肾病患者筛查的方法之一。血清光抑素（ Cystatin C ） 的检测也是早期诊断糖尿病肾病的一个比较好的检测指标。明确的糖尿病肾病并不是肾活检的指征，但是以下三种情况应行肾活检 1. 大量蛋白尿，糖尿病的病程短于 5 年，缺乏糖尿病外周神经病变和糖尿病视网膜病变者； 2. 肾脏疾病呈急性过程，不符合糖尿病肾病的缓慢进展特征； 3. 尿中含有大量异常形态红细胞。

四、糖尿病肾病的治疗

糖尿病肾病为一进展性疾病，早期的预防及治疗对减少糖尿病肾病的发生，减缓慢性肾衰竭的进展有重要的临床意义，进入到Ⅳ期后，肾脏病变则为不可逆性损害。有人将糖尿病肾病的治疗分为三个阶段：

1. 初级预防   防止从正常白蛋白尿进展到微量白蛋白尿阶段。

2. 次级预防   防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段。

3. 临床肾病阶段到 ESRD 阶段。在 3 个阶段尤其初级预防阶段，血糖，血压的控制至关重要，当已经进展到慢性肾衰竭阶段，控制饮食中的蛋白摄入量则可减缓慢性肾衰竭的进展速度。

1. 饮食治疗

糖尿病患者低蛋白饮食可以减轻高滤过状况，减轻肾脏损伤。建议给予限蛋白饮食 (0.5 — 0.8g/kg/24h) 。对于大量蛋白尿，水肿患者尚应给予低钠饮食，为减少机体蛋白质的降解，在使用胰岛素的前提下，可适当增加碳水化合物的摄入量以保证足够的热量。