财社[2010]1531号
各市、县（区）财政局、卫生局：
基本医疗保险支付方式改革是新医改的重要内容之一。新型农村合作医疗制度（以下简称为“新农合”）是面向广大农村居民的基本医疗保险制度，支付方式改革也是新农合制度完善的必由之路。根据国务院医改方案和省政府关于医改的部署和要求，省财政厅、省卫生厅决定分批分步开展新农合基金对定点医疗机构住院费用支付总额预算管理试点工作（以下简称为“总额预算管理”），积极探索推进新农合基金支付方式改革，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基金效益。有关试点工作指导意见如下：
一、试点的主要目的
（一）在加大政府投入、改革政府对各级公立医疗机构补偿机制的同时，在医保基金支付领域同步探索公立医院和其他非营利性医疗机构补偿机制的改革和完善。
（二）在有效减轻群众医药费用负担的前提下，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用，保障定点医疗机构的合理收益。
（三）通过支付方式的转变，促进各级公立医院和非营利性医疗机构完善内部运行机制的改革，提高医疗服务质量。
二、试点的基本目标
（一）探索新农合基金管理机构（财政、卫生及经办机构）与定点医疗机构建立谈判机制确定新农合基金的合理支付额度，控制定点医疗机构住院总费用和次均住院费用的不合理增长。
（二）强化新农合管理机构依照协议对医疗机构提供的医疗服务数量、质量和费用进行监督，提高参合人员医疗受益水平和保险保障水平，增强新农合基金的使用效益。
（三）建立对定点医疗机构的激励与惩戒并重的有效约束机制，促进定点医疗机构健康发展。
三、试点的基本原则
（一）统筹兼顾三方利益。精细测算，合理预算，充分兼顾医疗机构利益、参合农民利益和新农合基金使用效益。
（二）协调推进三类医院。合理规划，统筹安排，将县内与县外医疗机构、基层与上级医疗机构、公立与民营医疗机构同步考虑，整体纳入试点规划，有序推进。
（三）同步实现三项效果。鼓励创新，大胆探索，使新农合基金支出风险更加可控、医疗机构合理利益得到保证、参合病人报销比例进一步提高。
四、试点的基本步骤
（一）在试点地区选择上，本着积极稳妥、因地制宜的原则，“全省新农合先进县”应先行一步，已经积累一定经验的统筹地区和基金使用进度过快的统筹地区先行一步。
（二）在试点医疗机构选择上，原则遵循“先县内、后县外，先基层、后上级”的总体安排，对医疗费用过高或上涨速度过快的医疗机构先行一步，吸纳驻地统筹地区新农合基金数量较大的市级医疗机构先行一步。
试点统筹地区和试点医疗机构范围安排意见，详见附件《试点统筹地区以及对应试点医疗机构安排表》。
试点启动时间要求：第一批试点2011年第2季度启动，第二批试点2011年第3季度启动，第三批试点2011年第4季度启动。其他非试点地区可结合本《意见》自主开展试点，鼓励各统筹地区与本地病人前往住院人数较多的市级医院开展试点。
省在总结经验、完善方案的基础上逐步扩大试点统筹地区范围和试点医疗机构范围，并逐步向省级定点医疗机构延伸。
五、试点工作的基本要求
（一）统一认识，强化领导。试点地区财政、卫生部门以及新农合经办机构和定点医疗机构要统一思想认识，增强责任感、荣誉感和紧迫感，紧密配合，积极推进。试点地区财政、卫生部门要联合成立精干高效的试点领导组织和工作组织，定期研究改革中的重要问题。财政部门要将公立医院补偿机制改革与新农合支付方式改革统筹考虑，在政策上大力支持、在经费上充分保障。省将对试点进展顺利、效果良好、经验可推广的统筹地区给予奖励。
(二) 开展基线调查，设计实施方案。各地在制定实施方案前，要认真开展基本情况摸底调查工作，科学分析试点医疗机构近2年来新农合住院病人数、住院医疗总费用、药品费用、检查费用、《新农合药品目录》外用的药费、住院实际补偿比例、住院病种结构、治愈率、好转率、转院率、平均住院日、门诊人次、次均门诊费用、住院病人满意率等基础数据信息
试点地区根据基线调查数据，结合新农合制度实施以来积累的各种报表数据，认真精细测算，合理设计“总额预算管理”试点操作方案。新农合经办机构要与试点医疗机构之间签订《总额预算管理协议》，《协议》应对重要的考核指标作出明确的、量化的约定。
涉及到多个统筹地区的市级医院总额预算管理实施前的基线调查、实施方案的制定和协议文本的拟定等由市财政局、市卫生局牵头，商统筹地区财政局、卫生局、新农合经办机构和试点医院达成一致意见后，下发执行。
（三）按照基本公式，合理确定初步预算
预算总额=住院人次×次均住院费用×实际补偿比例
住院人次：可根据前2年该医院新农合住院病人的基数，考虑住院率的正常增长因素（可以参考同级同类医疗机构平均上升幅度）确定。住院分娩和意外伤害住院人次不计入其中。
次均住院费用：可以取前2年该医院新农合病人次均住院费用的平均值乘以合理的增长幅度（可参考全省同级同类医院住院费用平均上升幅度）确定，也可以直接参考全省同级同类医院同期的次均住院费用的平均值确定。
实际补偿比例：在新农合住院补偿方案确定（年中不变）的情况下，可以取该院第一季度新农合住院病人实际平均补偿比例为基准值带入公式计算。
（四）根据实际情况，合理调整预算。如因客观原因导致住院人次明显上升（经检查剖析确无“分解住院”的现象），基金应当按增加的人次相应追加预算额度；当住院人次比预算人次明显减少时，则按实有住院人次核算基金预算额度。
如次均住院费用明显上升，应与全省同级同类医院对比分析后，扣减基金支付额度；如次均住院费用大幅下降，应当及时分析深层次原因，并按实际次均住院费用核算基金拟支付额。次均住院费用略有上升或略有下降，一般无需变更预算。
在补偿方案既定的情况下，如住院实际补偿比与上一季度相比明显上升，基金应当追加支付额度；反之，如果实际补偿比例明显下降，基金应当减少支付额度。
（五）定期考核，分期支付，年终结算。年度基金预算实行“分期预拨、年终结算”的方式支付，按不超过每月或每季度预算额度90%的比例预拨给医疗机构。每次预拨前，对关键指标进行剖析，必要时进行现场调查。对异常现象在证据凿实的情况下，扣减基金支付额度。年终结算前，应对医疗机构全面考核，根据全年住院人次、次均住院费用、实际补偿比例等关键指标的合理性和其他重点指标的考核结果，最终确定当年基金应支付的合理额度。
医疗机构必须实行“即时结报”，为本院参合住院病人垫付报销款。统筹地区应当按照省卫生厅、省财政厅《关于加快省级新农合定点医疗机构即时结报工作的意见》（皖卫农［2010］10号）的规定，及时足额预付周转资金。
（六）对结余超支客观分析，逐步建立完善奖惩机制。要逐步建立对定点医疗机构的激励约束机制，鼓励定点医疗机构控制费用，减轻病人负担。
1、对经全面考核，考核指标正常变化导致基金预算结余时，通过提高新农合对定点医疗机构结算比例的方式，按不超过预算结余总额30%的幅度，追加给定点医疗机构。
2、对经全面考核，考核指标正常变化导致基金预算超支时，基金应当合理追加预算额度。
考核指标正常变化指：试点医疗机构住院人次无明显减少或上升幅度在合理区间（无虚假住院病例）、次均住院费用有所下降或涨幅处于全省同级同类医院平均水平（无虚增收费）、实际补偿比例没有下降或略有上升、其他重点指标均处于正常状态。
3、对经全面考核，因关键指标出现异常以及重点指标问题较多，导致定点医疗机构出现预算结余，要具体问题具体分析。结余基金处理办法由试点地区结合具体情况研究确定。
4、对经全面考核，因关键指标出现异常以及重点指标问题较多，导致定点医疗机构出现预算超支。超支部分可按不超过7:3的比例，由定点医疗机构和新农合基金分担。
（七）围绕关键指标和重点指标，细化量化考核。实行“总额预算管理”，要科学制定考核方案，重点考核以下指标的变化（试点地区可结合实际增加考核指标）：
1、住院病种结构的变化（将改革前后的病种结构进行对比，观测重症病人人数变化情况）。
2、治愈率的变化（将改革前后的治愈率进行对比，防止在病人未痊愈的情况下令其提前出院）。
3、转诊转院率的变化（将改革前后的转诊转院率进行对比，防止推诿重症病人）。
4、平均住院日的变化（将改革前后的平均住院日进行对比，尤其是非手术科室的平均住院日；如过度缩短住院日，则可能存在分解住院或劝诱病人未愈出院的现象）。
5、次均住院费用变化（一是可与全省同级同类医院的次均住院费用水平和涨幅作横向对比；二是将改革前后该院自身情况作比较。如果在技术能力没有明显提升的情况下，次均住院费用上涨幅度过大，则属于不正常现象；反之，如果下降幅度过大，应深入分析原因）。
6、实际补偿比例变化（将第二、三、四季度与第一季度进行对比观察。不可报的药品和检查过多、分解住院、大量收治轻症病人、推诿重症病人等情形都会导致实际补偿比下降）。
7、住院人次变化（将改革前后的情况进行对比，与全省同级同类医院进行比较，参考全省住院率的变化和当地住院率的变化进行分析判断。同时，结合该院核定病床数和执业医师数，分析其病床周转次数和床位使用率，判断住院人次增长的合理性。虚假住院、分解住院都会导致住院人次异常上升）。
8、病人满意率变化（将改革前后的情况进行对比。服务“偷工减料”会导致病人满意率下降）。
9、药品费用和检查费用的变化（将改革前后的数据进行对比分析。对于关键指标出现异常以及重点指标问题较多的医疗机构，其超支部分的药品费用和检查费用，新农合基金可以拒付）。
10、门诊人次、门诊次均费用的变化（将改革前后的数据进行对比分析，防止出现“住院”转“门诊”的现象；可以规定第四季度住院病人不得少于前三季度平均数）。
（八）加强指导，对口帮扶，总结完善。省卫生厅、省财政厅将成立专家技术指导组，帮助试点地区完善改革试点方案，组织培训和现场调研，加强对试点地区的技术指导。省专家技术指导组与试点地区建立定期会商制度，共同研究试点过程中出现的新情况、新问题。根据各地试点进展情况，适时组织召开研讨会，交流试点地区典型经验，逐步完善“总额预算管理”支付方式。试点地区财政、卫生部门及经办机构要高度重视，密切配合，成立领导和协调办事机构，明确责任制度，有效实施“总额预算管理”支付方式，推动试点工作早出成效、早见成果。试点过程中，如发现问题应及时向省级报告。
