认识恙虫病
【概述】
恙虫病(scrub typhus)是由恙虫病立克次体感染所致的急性自然疫源性传染病。人被恙螨幼虫叮咬而获感染。恙虫病立克次体先在入侵部位繁殖,引起皮肤损害,继而进人血液循环,形成立克次体血症,在血管内皮细胞和单核一巨噬细胞系统内生长繁殖,产生毒素,引起全身毒血症状和各脏器的炎性、变性病变。主要临床表现为发热、焦痂(或溃疡)、皮疹和淋巴结肿大。可发生中毒性肝炎、支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、肾衰竭和消化道大出血等并发症。预防的重点是灭鼠,加强个人防护,防止被恙螨幼虫叮咬。
【临床表现】 潜伏期为4~21日,一般为10~14日。
临床表现有:
(一)发热及全身中毒症状 起病急,体温可在1~2日内上升到39℃以上,呈弛张热型,常伴有畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退等急性感染症状。患者颜面潮红、结膜充血(眼睛发红)等。病程第2周病情常加重,患者表情淡漠、重听、谵妄,甚至出现抽搐或昏迷,并可有颈项强直等脑膜刺激征;心率快、心音弱、心律紊乱等心肌炎表现;以及咳嗽、胸痛、气促等肺炎症状。病程进人第3周后病情明显加重,可出现多脏器损害和出血现象。
(二)焦痂及溃疡
对本病的诊断最具特征性,可见于36%~100%的患者,其外观呈圆形或椭圆形,直径3~15mm,焦黑色,边缘稍隆起,周围有红晕,如无继发感染,则不痛不痒,无渗液。痂皮脱落后,中央凹陷形成溃疡,基底部呈现淡红色肉芽创面。多数患者只有一个焦痂,个别可有2~3个。因恙螨幼虫好侵袭人体湿润、气味较浓、较隐蔽的部位,故焦痂多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝等处,偶见于胸、乳房、脐、趾问、眼睑等部位。需仔细检查,以免遗漏。
(三)淋巴结肿大
多先见于焦痂附近的淋巴结,有压痛,可移动。病程第2周,常见全身浅表淋巴结轻度肿大。
(四)皮疹
多见于病程第4~6日,为暗红色斑丘疹,多为充血性,少数呈出血性,不痒,直径约2~5mm,多散发于胸、腹、背部,向四肢扩展,但面部很少,手掌和足底缺如。皮疹持续3~7日后消退,可遗留少许色素沉着。
(五)肝、脾肿大
质软,无触痛。
(六)并发症
以中毒性肝炎最为常见。其次是支气管肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、肾衰竭和消化道大出血等。
【诊断要点】
(一)流行病学史
注意流行季节(5~11月为好发季节,6~8月为发病高峰季节),发病前 3周内曾否到过流行区,有无户外工作、露天野营或在田边草丛中坐、卧休息(如垂钓)等。
(二)临床表现
起病急,发热,体温可达39℃以上,呈弛张热型,常伴有畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退等急性感染症状。患者颜面潮红、结膜充血并有焦痂、溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等。随着病程的延长而病情加重,出现多器官功能损害和出血现象。
(三)实验室检查
1.血象外周血白细胞数减少或正常,有并发症时则增多,分类有核左移现象。
2.血清学反应
(1)变形杆菌OXK凝集反应:最早可于第4病日出现阳性反应。病程第1~3周,阳性率分别为30%、63%和87%,效价为1:80~1:1280不等。一般凝集效价在1:160以上或病程中有4或4倍以上增高,才有诊断意义。
(2)斑点酶标法测定特异性IgM抗体,早期可有较高的阳性率。
3.病原体分离取高热患者全血0.3~0.5ml,接种于小白鼠腹腔内,经饲养8~10日后发病,而于11~16日内死亡。取脾、肝或腹膜作印片,吉姆萨(Giemsa)染色后可在单核细胞浆内发现紫红色、成簇状分布的恙虫病立克次体。
4.其他检查用PCR技术检测恙虫病立克次体特异性核酸。
(四)鉴别诊断
须与斑疹伤寒、流行性感冒、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病肾综合征出血热、败血症、皮肤炭疽等鉴别。
【治疗原则及方案】
(一)病原疗法
氯霉素有特效,服药后体温大多在1~2日内降至正常,剂量为成人2g/d,儿童25~40mg/(kg?d),分4次口服,退热后剂量减半,再用7~10日。严重病例可作静脉滴注。
四环素族中以多西环素疗效较好,成人剂量为0.2g,每日1次,连服5~7日。
罗红霉素治疗亦有较好效果。成人口服0.2g/d,儿童4mg/(kg/d),每日1次口服。热退后减半量,疗程10日。
氟喹诺酮类药物亦有较好疗效。
(二)对症与支持疗法
病人应卧床休息,给予易消化及吸收的流质或半流质食物,加强护理,补充维生素,维持水、电解质、酸碱平衡。注意口腔及皮肤清洁,、保持大便通畅。高热时应作物理降温,慎用止痛退热药。
(三)并发症治疗
对发生中毒性肝炎的病人,应避免使用对肝功能有损害作用的药物,并适当应用护肝药物。对发生支气管肺炎的病人,可酌情应用其他抗生素。发生心肌炎的病人应绝对卧床休息,适当应用心肌营养药物。对发生脑膜脑炎的病人,可短期应用肾上腺皮质激素,用20%甘露醇脱水降低颅压。对发生肾衰竭的病人,可作血液透析。对发生消化道大出血的病人,可应用止血药物并且输血治疗。