2006年10月第22卷 P38

·医院改革与发展·

目前群众“看病难“主要表现在一是农民“看病难”；二是到大医院就诊难；三是找专家看病难。“看病贵”，则是医院药价贵，药品虚高定价，检查费用高，脏器移植、介入治疗等新技术和高新尖设备的应用价格昂贵。另外医疗保障的覆盖面小，大部分群众看病的费用完全由自己负担。

一、“看病难、看病贵”问题成分析

1.卫生资源总体不足，分布不合理

我国人口占世界人口的22%，但卫生费用仅占世界卫生总费用的2%。在总量不足的同时，卫生资源分布明显不合理，80%的卫生资源分布在城市，占全国人口70%的农民只拥有20%的卫生资源，二级以上医院都集中县城以上，一些贫困地区仍然存在缺医少药现象，导致因病致贫返贫问题。就是在城市，卫生资源配置也不合理，卫生资源大多分布在医疗领域，过度集中在三级医院，基层社区缺少卫生资源，并且城市医疗机构区域分布不合理，重复建设现象严重，如一个太和县城就有4台CT机，2台核磁共振，医疗资源浪费现象严重。

2.医疗卫生体制改革滞后，偏离公平原则和群众可承受的能力

在近几年的改革实践中，由于配套政策措施没有跟上，改革举步艰难，很多地方没有到位，有的甚至出现了偏差。一些地方把产权改革作为城市医疗改革的核心内容，把医疗改革理解成政府甩包袱，将政府办的医院推向市场，断奶断粮，甚至一买了之。由于财政补偿不到位。医院在市场经济冲击下，偏离正确的办院方向，公益性淡化，片面追求经济效益，医药费用增长过快，群众就医负担加重，公共卫生和基本医疗服务得不到保障。

3.药品和医用器械虚高定价

目前我国的制药企业有7000多家，生产的药品达十几万种，每年审批的所谓“新药”就有1万多种，有些药品换头换面，改一下剂型或包装就成为所谓的“新药”，价格上涨几十倍，甚至上百倍。而美国全国仅有100多家制药厂，每年审批的新药仅100多种。医药流通市场存在流通环节层层加价，各级销售商牟取暴利，通过给医务人员提成回扣等手段，导致药品到病人手价格翻倍，甚至是翻了几翻，中间巨大的差价经常是病人买单。加之我国多年实行医疗服务低收费政策，允许医疗机构销售药品加成15%-20%作为补偿，诱导医院买卖贵重药品，医生开大处方，获得较多奖金，这也是造成群众“看病贵”的主要成因之一。

4.政府对医疗机构的投入不足

公立医院承担政府救灾、急救和“三无”病人的医疗费用，医务人员的工资福利，以及基础建设和大型设备购置应由财政全额拨款，医院的科技发展和人才培养更需要持续不断的投入。此外公立医院还要承担国有资产的保值增值等问题。近年来，政府对医院的投入比例呈逐年下降趋势。据今年卫生部统计，每年医院的开支，由财政投入的仅占7%，其他93%完全由医院承担，部分乡镇卫生院财政完全没有投入。这种现象的存在，必然导致上述问题无法解决。在这种情况下，医院要维持生存并有所发展，必然会不断盲目发展，扩大规模，重复建设，无序竞争，将沉重的债务变相转嫁给患者。

5.医院管理不规范

利益的驱动使一些医院片面追求经济效益，开大处方，多开药，开高价药，乱检查，违规收费等现象时有发生。另外，个别医务人员职业道德滑坡，收红包、拿回扣，乱检查、乱用药，这些不规范的医疗行为，这是导致“看病贵”的原因之一。

二、对策

切实解决“看病难、看病贵”的问题，是实践“三个代表”重要思想，落实科学发展的具体体现，是构建社会主义和谐社会的必然要求。各级政府必须履行保障广大人民群众健康的义务，采取积极措施，解决“看病难、看病贵”的问题。

1.坚持政府主导作用，建立财政补偿机制

严格实行医疗机构分类管理，实施区域卫生规则，优化卫生资源配置。随着经济和社会的发展，财政应逐年加大对医疗卫生事业的投入，在全部财政预算中应明确一定的支出比例，政府举办的医院不能以赢利为目的，医务人员的工资、福利以及基础建设和大型设备购置应由财政全额拨款，医疗服务收费用来维持医院的日常维护与运转。对医院的补偿除了财政补贴以外，医疗服务收费也是一条重要渠道。长期以来，医疗服务收费标准偏低，不能真实反映医务人员的技术和劳务价值，要参与社会平均成本水平，适度提高医疗服务项目的价格，既要考虑群众的承受能力，也应体现医务人员的技术和劳务价值，这样可以使医院的收费补偿进入一个良性循环的轨道，避免医院与患者争利，缓解“看病贵”问题。

2.解决药品虚高定价问题

一些医药生产企业虚报成本，造成药价虚高，政府部门应采取有效措施，切实解决这个问题，以保障广大人民群众的利益。严格生产企业准入，规范新药的研制、开发、生产，严防出现“换名不换药、改剂型、改包装的药品”生产。改进政府制定药品价格的定价方式，把社会平均先进成本水平作为定价的基础，而不是某一个企业的实际成本，完善药品价格监督管理体制，在政府价格主管部门主导下，建议由企业代表、消费者代表、医院代表、消费者协会代表共同参与的价格听证制度，形成互相制约的约束机制，通过这些措施来解决药品虚高定价问题，以减轻患者的不合理负担。

3.改革药品和医用器材的流通体制

政府应运用行政手段，消减医药流通中一些不必要的中间环节，降低流通成本，真正让利于群众。更为重要的是加强对医药流通市场的监管，严厉处罚其中的违法违规行为、鼓励直销，推行政府采购、配送，建议对基本医疗服务药品由国家专营专管，也可实行医院医药“分家”，加强药品和医用器材价格管理，控制虚高定价。

4.加快建立城乡医疗保障体系

要从国情出发，分步实施。目前，要继续推进城镇职工基本医疗保险制度改革，实现基本医疗服务的广泛覆盖。对于城镇下岗职工，低收入居民、学生、老弱病残等群体，要由政府投入，加快推行农村新型合作医疗制度，扩大覆盖面，提高保障水平，重点解决大多数农民常见病、传染病、多发病的诊治问题。建立健全城乡特困居民大病医疗救治制度。今后要逐步向建立全民医疗保险制度过度。

5.将双向转诊制度落实到位

卫生资源分布不合理和病人流向不合理是“看病贵”的一个重要原因。目前社区医疗服务体系还不健全。三级医疗转诊制度落实不到位，导致许多普通的慢性病涌到三级医院就诊，形成大医院门庭若市，而小医院门可罗雀的现象，三级医院医疗费较二级医院和社区医疗服务站高得多。大量普通病人涌至大医院，必然使医疗费用上涨，政府一方面要完善乡镇卫生院及社区医疗服务体系；另一方面要采取有力措施，保障双向转诊制度的落实，如可用费用的审核支付作最佳的约束手段，有效地将大量普通病人截留在基层医疗机构。同时，将大医院病人后期康复治疗转至基层医疗机构，这样可以有效地降低医疗费用。

6.加强行风建设，规范医院管理

政府部门应加强对医院的监督，运用行政、法律等手段对医院不规范的行为进行监管与处罚，以规范医院医疗行为和收费行为。制定切实可行的临床操作规范和临床用药指南，用制度规范医务人员的医疗行为和用药行为。要建立全国性的临床用药监测网络，严肃查处乱开处方、滥用药物的医务人员；大力整顿医德医风，加强对医务人员职业道德、职业纪律和职业责任的教育；对群众反映强烈的药品回扣问题，必要的时候运用司法干预和介入的手段，对行贿的药品销售商和受贿的医生或是医院进行严厉地处罚，以规范药品使用以及药品销售行为。通过建立和完善一系列规章制度，切实做到合理检查、合理施治、合理用药、合理收费。

注：作者系阜阳市第二人民医院副院长，安徽省劳动模范，安徽省人大代表。此文为省人大调研论文。