安徽省阜阳市第二人民医院肝病科 黄敏

人工肝支持系统是采用体外支持系统代替严重肝衰竭患者的部分肝脏功能，争取时间，使坏死的肝细胞得以恢复。我科于2000年7月引进HP一200型血液净化装置，至2002年5月，采用血浆置换、血液滤过、血液灌流治疗重型肝炎7 1例，取得了显著效果，现将治疗护理体会浅谈如下。

1 、临床资料

76例患者男66例，女10例，年龄22～54岁。临床诊断急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎60例(此诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》标准)，药物性重型肝炎4例，血总胆红素最高为770~'nol／L，最低为258／_maol／L，平均凝血酶原时间为25．6 s。

2 、护理要点

2．1治疗前护理

2．1．1  心理护理  采用人工肝支持治疗的患者病情危重，患者及家属心理压力较大。因此治疗前需要耐心、细致地向患者说明人工肝治疗的必要性，介绍治疗的方法、过程。同时详细地向患者及家属介绍人工肝治疗是目前较为先进的治疗手段，疗效好、不需手术，仅在股静脉、肘静脉穿刺，痛苦小，机器操作安全性好。以消除患者紧张情绪，取得配合，保持平静的心态接受治疗。

2．1．2  血管的准备  人工肝治疗必须依靠有效而稳定的体外循环血量。治疗前注意保护血管，避免在肘静脉处输液、抽血。仔细查看外围血管的情况，局部有无瘀血、渗出、血肿及管壁的弹性。判断穿刺难度及可能的血流量。

2．1．3  穿刺针及穿刺部位的选择  对于外周血管条件比较好的患者，可采用内瘘针选择双侧肘静脉进行穿刺建立体外循环，此方法操作简单、方便，患者易于接受。但动脉端针头不易固定，易脱出，需要及时调整针头位置，且不能满足较大的血流量。因此，现多采用内瘘针穿刺肘静脉作为静脉端，股静脉留置针穿刺股静脉作为动脉端。留置在股静脉的软管易固定，能确保充足的血流量，对下肢的活动不需严格限制．治疗结束后无需保留，并且操作较容易，费用较低。

对于不宜穿刺外围血管的患者和年龄小的患儿，可选择双侧股静脉留置针建立血管通路，但作为静脉端的留置针穿刺点不宜过高，回血要充分，必须确保软管完全留置在血管内。股静脉插管因费用高、易感染、留置期间限制肢体活动等缺点，我科仅用于肝性脑病躁动不安的患者。

2．1．4调节治疗室内温度在 25℃、湿度50％；做到床单元一人一换，保持整洁；保持患者相对舒适体位；排空大、小便；准备好抢救药品器械及治疗中相关药物、记录单、试管；抽取血标本检验凝血酶原时间，做好血型、交叉配血试验；一名护士负责血浆领取、核对检查和加温。

2．2 治疗中护理要点

2．2．1  严密观察，及时对症处理  严密监测神志、血压、心率、面色、肢端温度，防止低血压休克，观察皮肤有无瘙痒、斑丘疹等血浆过敏反应，穿刺部位有无渗血、血肿，血流量是否充足，管路有无扭曲、受压等，并做出相应处理。了解患者心理状态，并与患者交流，分散其注意力，本组中有2例患者由于过度紧张出现恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白，及时给予心理疏导后症状缓解。

2．2．2严格无菌操作  重型肝炎患者由于病情重、免疫功能低下，易并发细菌感染，因此在机器预冲、静脉穿刺、术中加药、更换血浆等方面必须严格无菌操作。

2．2．3  及时准确完成有关记录  人工肝治疗时长(3-5 h)，且患者病情危重，随时可发生病情变化，因此需准确及时记录患者生命体征、治疗中用药、血浆交换量、血流速度、分离血浆速度、动静脉压、跨膜压等参考数值，有利于医师准确判断病情。

2．2．4  注意保温  由于人工肝治疗需要体外循环，并且置换血浆量较大(3 000—3 500 m1)、时间长，治疗中患者易出现畏寒不适，因此血浆必须放在恒温中保持37℃，房间温度不低于25℃，加热板要充分使用。

2．2．5  治疗中的用药  重型肝炎患者凝血机制障碍，对于肝素的用量应慎重，要根据PT值及时准确追加肝素。在血浆置换治疗中应及时静推l0％葡萄糖酸钙以防低血钙的发生。如出现口周发麻，手、脚、腹部、面部皮肤麻木，有紧绷感，则为低血钙，通常30岁以上的女性妊娠患者及老年患者更易出现低血钙反应，严重的可出现“助产士样手”，必须严密观察。静推10％葡萄糖酸钙时应缓慢，（当出现严重的低血钙反应时可适当增加速度，）高浓度、大剂量葡萄糖酸钙快速进入患者体内，易引起患者全身躁热、面部潮红、心率加快、心慌等反应。

 2．3治疗后的护理

2．3．1  穿刺部位的护理  拔管后常规按压30分钟后加压包扎固定，嘱患者5 h内穿刺侧肢体不宜屈曲、用力。如术中穿刺部位出现血肿，血肿面积较大，则应在24 h内冷敷，抬高患肢，口服阿斯匹林以活血化瘀，局部用丹参红花醇湿敷，必要时给小剂量肝素肌注(肝素20～40 mg每天一次肌注，连用三天)，同时观察肢体末梢血运情况。与病房护士做好交接班工作，返回病房后继续观察局部有无出血、渗血。笔者曾遇到一患者，经过常规压迫止血，4 h后入睡时穿刺部位出现渗血，直到护士发现被褥被血浸红，应引以为诫。

2．3．2预防感染  插管时严格无菌操作；每日更换敷料1次，尽可能不用透气性差的一次性贴膜；病室每日紫外线空气消毒1次，定时通风换气。

2．3．3  正确饮食指导  人工肝治疗后，胆红素、内毒素等毒性物质可暂时下降，患者全身中毒症状减轻，食欲明显增加，但实际患者的肝功能及胃肠道水肿尚未完全恢复，饮食不当，尤其是过多进食动物性蛋白质，可引起腹胀、腹泻等不适反应，甚至诱发肝昏迷、消化道出血，所以要告知患者少食多餐，坚持清淡流质饮食。

 3、体会

重型肝炎预后差，病死率高达70％---80％，应用人工肝支持系统将患者体内的胆红素、内毒素等毒性物质吸附或清除，同时补充进大量新鲜血浆，暂时替代部分肝脏功能，给肝细胞再生和修复创造一个良好环境。治疗后，血胆红素下降40％---55％。内毒素明显降低，凝血酶原时间缩短，症状体征明显减轻，收到非常好的临床效果，提高了治愈率。因此，在目前重型肝炎尚无特殊治疗方法的情况下，人工肝支持系统已成为重型肝炎的重要治疗手段。在整个治疗过程中，护士精心准备、熟练配合、掌握机器性能、排除故障、合理使用肝素是治疗成功的关键。