阜阳市第二人民医院肾内科  吴敏梁桂芳

肾穿刺活检病理检查能提供肾脏各种病理类型及各种发展程度的病变，具有明确诊断、指导治疗、判断预后、节约经费的重要作用。因此，肾穿刺活检已成为研究和治疗肾脏疾病不可缺少的重要方法之一。我院已开展肾穿刺活检10余年，未出现1例严重并发症，其中正确与高质量的护理起到不可忽视的作用，现将近1年多来开展的205例经皮肾活检的护理体会报告如下。

资料与方法

1一般资料

所有病例均选自2006年11月28日―2008年6月在我科住院患者。具有明确的肾活检指征，且无肾穿刺活检禁忌症^[1]。其中男118例，女87例，年龄5―79岁，平均33.8岁，小于15岁者18例，15―60岁者177例，大于60岁者16例，农民（包括农民工）130例，学生33例，工人15例，司机3例，公务员及医护人员各2例，教师1例，其他19例。

1.2肾穿刺活检方法

在彩超定位直视引导下^[2]经皮肾穿刺活检术，患者取俯卧位，靠上腹部垫一普通枕头，穿刺侧肋缘下垫一用毛巾包裹的市售一市斤装盐袋（或者不垫）以固定肾脏，常规选择右肾下极偏外侧部实质较宽厚部分为穿刺点，并测量皮肤到肾皮质的距离（皮肾距离）。常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，在B超直视下，采用Tru-cut型半自动活检针，常用型号16Gх15cm针、少部分型号为18Gх15cm，进针及穿刺时嘱患者屏气。取出肾活组织常规做光镜和免疫荧光，并送电镜标本一份以备进一步检查；术后穿刺局部用毛巾包裹的市售袋装一市斤食盐两袋压迫，打腹带固定。卧床制动12小时，24小时不许下床，监测血压、脉搏，记录尿量，观察尿色，术后三次尿常规检查，嘱其适量多次饮水，常规使用止血剂及抗炎治疗。

2病理诊断

病理诊断标准及肾小球的病理分型，参照1995年WHO标准和邹万忠教授主编的《肾活检病理学》， 205例中患者中原发性肾小球疾病138例，继发性肾小球疾病67例。原发性肾小球疾病中，IgAN77例，肾小球微小病变（MCD）24例，膜性肾病（MN）17例、其中I期膜性肾病15例、II期膜性肾病2例，局灶节段病变（FSGS）8例，毛细血管内增生性肾小球肾炎（EnPGN）5例，系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）7例。继发性肾小球病中，狼疮性肾炎（LN）18例，不典型膜性肾病15例，过敏性紫癜肾炎8例，乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）15例，淀粉样变3例，急性肾衰竭、骨髓瘤肾损伤、缺血性肾损害、结节性硬化性糖尿病肾小球病、肾综合征出血热、新月体肾小球肾炎、脂蛋白肾病及冷球蛋白血症肾病各1例。205例中23例进一步行电镜检查，其中18例结果与光镜免疫荧光检查相符,例被修正诊断，分别是2例MCD修正为MsPGN、2例MsPGN修正为MCD。

3并发症

205例肾穿刺后有镜下血尿181例，肾周血肿57例，9例出现肉眼血尿，其中6例为一过性、3例持续5-7天，腰痛3例。术后因尿潴留导尿者15例。未发生误穿其他脏器、术后感染、术后血液循环不稳定、低血压、输血、手术止血及切除肾脏等并发症。

护理体会

1.肾穿刺术前护理

1.1向患者及家属说明肾穿刺的目的、意义、安全性、消除其顾虑，取得积极配合。接受肾穿刺活检的病人，都是肾脏有病变的人，而肾穿刺又要穿刺肾脏，取出肾组织，或多或少的对肾脏有一定的损伤，但很轻微，不少患者及家属心存疑虑，担心肾穿刺会损伤肾脏加重病情，思想负担重，对穿刺的成功实施及疾病的恢复均不利。因此，有必要向患者及家属解释清楚。肾穿刺能够明确诊断，指导治疗，判断预后，而且避免了治疗上的弯路。得到及时有效的最佳治疗方案，减少不必要的浪费，节省了经费。

肾穿刺虽然有一定的风险性，但只要适应症明确、准备充分、穿刺方法正确、术后护理得当，该项技术是十分安全的。而且我们采取的是彩超直视下的肾穿刺，安全系数更大。我科的205例肾穿刺患者术后均十分安全、顺利，未出现严重并发症也说明这一点。这样患者及家属对肾穿刺信赖性大大增加，心里也较为踏实，也更有效地配合肾穿刺的成功实施。

1.2指导患者练习憋气与床上排尿

术前要让患者对肾穿刺的过程有必要的了解，取得患者的配合，为保证穿刺的安全与成功，在穿刺过程中进针或穿刺肾脏时要求患者屏气。为配合这一操作，要求患者在术前俯卧在床上练习自然深吸气、然后憋气，在力所能及的条件下坚持，尽量延长憋气时间。应教会患者正确吸气及憋气的方法，做到自然，

量力而行，这一点很重要，本资料中有5例虽然术前练习了吸气及憋气，由于方法不正确，没有按照自然、量力而行的要求，在术中给肾穿刺术的实施带来不必要的困难，应吸取教训。因为术后要患者卧床24小时、卧床制动6—8小时。因此，接受肾穿刺的患者基本上需要在平卧的情况下排小便，这就要求患者在术前要练习在床上小便，否则，术后可能造成排尿困难，尿潴留，甚至需导尿处理。本资料即有15例患者由于缺乏术前充足的练习，术后8小时内即行导尿术，造成不必要的损伤与浪费。

术前患者可常规饮食，但以易消化吸收为主，不易过饱。并嘱患者穿刺前排空大便，因为我科肾穿刺12小时以上即可在床上翻身等，必要时可下床在床旁边排大小便，因此，无一例在床上排大便。

2.肾穿刺术后护理

2.1.卧床制动，局部垫压

患者在B超室接受肾穿刺术后，应护送病人回病房，与病人家属及其他医护人员一起正确搬运病人，让病人正确平躺仰卧在床上，检查毛巾包裹的盐袋是否松动，垫压的位置是否准确，大小是否适中，姿势是否理想，腹带的松紧度是否恰当，病人能否耐受等。需根据患者年龄的大小，胖瘦程度，是否有腹水，疾病的严重程度具体调整。若遇到特殊情况，及时向医生汇报，并遵医嘱执行，这对防止并发症，尤其是术后出血、血尿、肾周血肿的预防至关重要。特别是术后局部立即按压至关重要。若无特殊情况，我科常规术后卧床制动6—8小时，并解除局部盐袋垫压及腹带，卧床24小时后即可下床活动，要求两周内避免剧烈活动及避免肾穿刺处局部撞击。本资料中的205例患者均能按上述要求去做。患者均能耐受未出现严重并发症，说明我们的方法是有效可行的。

2.2.及时监测生命体征并记录

患者肾活检术后到达病房，应立即观测其一般情况。如：面部表情、呼吸平稳度、皮肤颜色、四肢温暖度等。将病人平卧于病床上后立即监测血压、脉搏、呼吸并记录。常规下术后即刻、半小时、一小时、三小时各监测一次上述生命体征并记录在专门的记录单上，若平稳改为常规监测，如有变化，应立即告知医生，及时处理，并加强监测次数。并于术后常规送检三次尿常规检查，观察小便的量、次数、颜色等，判断是否有肉眼血尿或镜下血尿。一般来说肾穿刺取到肾组织几乎都有血尿（包括肉眼或镜下），在我科肾活检的205例中，虽然都取到了满意的肾组织，满足了病理诊断的需求，却有16例术后未见镜下血尿，而且，这16例患者被取出的肾小球均在20个以上，这可能与我科肾穿刺方法得当、技术熟练、损伤肾脏少，护理到位有关。

2.3.其它

肾穿刺术后患者回到病房，应遵守医嘱立即建立静脉通道，树立风险意识。尽管我科205例肾活检病人穿刺顺利、平稳，未出现明显的出血倾向及严重的并发症。但是，由于肾活检出现的严重并发症多有报道^[1，3]，约0.1％-3.0％的患者因出血需输血，0.2％以下的患者持续或大量出血需外科手术。有万分之二的患者甚至会出现致死性并发症。因此，作为当班护士必须清楚可能出现的并发症和严重性。应加强巡视，严密观察病情变化，一旦出现大出血、血液循环不稳定等，良好的静脉通道是病人抢救成功的关键措施。

还要鼓励病人适当的多饮水，尽量多排尿。告知病人卧床制动，局部垫压的重要性，取得患者及家属的充分配合。对于不能耐受或烦躁不安的患者应该给予安慰或适当应用镇定剂。对于一些在床上排尿困难，有尿潴留者，笔者建议采用如下方法：听流水声，膀胱按压，穴位按摩等，多能解决问题。虽然本资料中有15例采用了导尿处理，但笔者仍不赞成对此行导尿术的处理，因为导尿会给患者造成不必要的损害，增加感染机会。

总之，恰当的护理在肾穿刺活检术的前后都至关重要，有不容忽视的地位。（本文承蒙李龙海主任医师指导表示感谢）

参考文献

1.邹万忠.发展和提高我国的肾活检病理检查水平.中华肾脏杂志，2005，21（6）：303—305

2.李龙海，胡冬梅，李秀勇，等.基层医院开展肾活体组织病理检查的体会.临床肾脏杂志，2008，8（6）：282

3.郝翠兰.肾活检.董德长主编：实用肾脏病学.上海，上海科学技术出版社.1999年12月第一版，1336—1339。